Cómo funcionan los antipsicóticos y cuáles son sus principales reacciones adversas


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La esquizofrenia es un tipo de psicosis que afecta a más de 21 millones de personas en todo el mundo. La psicosis es un término general utilizado en psiquiatría para referirse a un estado mental, cuyo síntoma principal es una pérdida de contacto con la realidad.

El tratamiento de la enfermedad se basa en combinar perfectamente la terapia psicosocial con los fármacos antipsicóticos. Logrando la menor dosis posible para producir una mejoría en los síntomas

¿Cómo clasificamos los antipsicóticos?

Los especialistas dividieron a los antipsicóticos en dos grupos: antipsicóticos típicos y antipsicóticos atípicos.

Todo comenzó de una forma muy interesante. Resulta que el doctor francés Henri Laborit realizaba estudios en su laboratorio cuando descubrió la clorpromazina, un antipsicótico típico.

Se suele decir que su descubrimiento fue accidental, porque el descubrimiento de su acción antipsicótica fue resultado de la observación detallada de sus efectos en pacientes no psiquiátricos.

Se descubrió entonces una nueva sustancia química que dio lugar al grupo de antipsicóticos típicos que conocemos hoy en día.

Estos fármacos han demostrado la mejora en el tratamiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia y en la prevención de recaídas, aunque todos ellos presentan notables limitaciones, algo en lo que profundizaremos más adelante.

En el caso de los antipsicóticos atípicos son fármacos que surgieron con el objetivo de disminuir las reacciones adversas que presentaban los primeros. De hecho, son considerados los fármacos de elección para el tratamiento de la esquizofrenia.

El primero que se descubrió fue la clozapina, lo cual marcó una nueva era en el tratamiento de esta enfermedad.

Son fármacos que poseen una eficacia clínica similar a los típicos, pero menor tendencia a provocar reacciones extrapiramidales y a aumentar la secreción de prolactina.

En ocasiones mejoran a pacientes resistentes al tratamiento con los típicos, así como los síntomas negativos y cognitivos. Figura 1.

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¿Cómo actúan los antipsicóticos?

Acerca del mecanismo de acción de estos fármacos se conoce muy poco o casi nada, pero se ha hecho evidente que los antipsicóticos en su característica más general son capaces de bloquear receptores dopaminérgicos presinápticos y postsinápticos e incentivar la acción de receptores histaminérgicos.

Esto significa, básicamente, que impiden que la dopamina ejerza su función en el cerebro, y que ocurre un aumento de las funciones de la histamina.

Es importante señalar el hecho de que esta es su forma de actuar más general, existen diferencias importantes en cuanto al tipo de antipsicótico y dentro de un mismo grupo, lo cual trae como consecuencia diferencias en su forma de actuación, en su eficacia terapéutica y en las reacciones adversas.

¿Cuáles son las principales reacciones adversas de los antipsicóticos?

Una reacción adversa es una respuesta a un fármaco que es nociva e involuntaria y que ocurre a las dosis normalmente usadas para el tratamiento.

En este caso es muy importante entender y conocer las reacciones adversas que presenta este tipo de fármacos ya que con más frecuencia de lo que se piensa, su carácter desagradable limita el cumplimiento terapéutico por parte del paciente.

Sedación

La sedación es independiente de la acción neuroléptica y no contribuye a la acción antipsicótica. Puede favorecer caídas, broncoaspiración, trombosis venosa profunda, malnutrición y desacondicionamiento.

En ancianos este efecto puede dificultar la evolución adecuada de múltiples enfermedades y, en muchos casos, son la causa precipitante de episodios de delirium.

Reacciones extrapiramidales

Los antipsicóticos producen diferentes tipos de alteraciones de carácter extrapiramidal. Encontramos en primer lugar a las distonías agudas, que son trastornos del movimiento en los que contracciones musculares sostenidas causan torceduras y movimientos repetitivos involuntarios.

Otras reacciones extrapiramidales de los antipsicóticos pueden ser parkinsonismo, movimientos discinéticos y acatisia.

Esta última es definida como la incapacidad para mantenerse quieto acompañada de una sensación de intranquilidad a nivel corporal. Todas ellas tienen en común el hecho de que suelen producirse solo cuando se utiliza una dosis de antipsicótico mayor que la recomendada.

En el caso de la discinesia tardía está demostrado que suele aparecer en el curso del tratamiento prolongado, todos estos trastornos encuentran su causa de manera directa o indirecta por la disminución de la dopamina en el cerebro.

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Cuando hablamos del síndrome parkinsoniano podemos notar que tiene síntomas comparables a los de la enfermedad de Parkinson, pero es necesario tener en cuenta que la levodopa y los fármacos similares a ella, están contraindicados porque agravan la enfermedad psicótica. Es recomendable entonces disminuir la dosis del antipsicótico.

Particularmente en los movimientos discinéticos y la acatisia los especialistas plantean que existe un desequilibrio en el delicado equilibrio de mecanismos que controlan la cantidad de dopamina en el cerebro.

Se pueden resolver simplemente con reducir la dosis; y si la discinesia es muy intensa, se debe administrar diazepam por vía parenteral.

La discinesia tardía aparece tras varios meses o años de tratamiento con antipsicóticos típicos y es uno de los problemas más importantes de este tipo de tratamiento, ya que el paciente se nota incapacitado irreversiblemente.

Se manifiesta de forma muy variada: movimientos bucolinguofaciales, movimientos coreicos de cuello, tronco o extremidades, de intensidad y combinaciones muy variables, son algunas de las manifestaciones.

Es similar al cuadro observado tras un tratamiento prolongado de la enfermedad de Parkinson con levodopa.

El mejor método en este caso es prevenir su aparición, limitando la dosificación de neurolépticos a los mínimos requeridos.

Es necesario saber que, a diferencia de las reacciones anteriores, este caso empeora al reducir o tratar de suspender el tratamiento, y aunque mejora de forma temporal al incrementar la dosis del neuroléptico, esto no está recomendado, lo más indicado es sustituir el neuroléptico por la clozapina.

El síndrome neuroléptico maligno es una infrecuente y grave reacción adversa al uso de antipsicóticos, pero no podemos dejar de mencionarla por su elevada mortalidad (10%). Aparece con dosis muy elevadas de neurolépticos potentes.

Se caracteriza por un estado en que la persona desvaría y dice frases que tienen poca coherencia, hay anormalidades en sus movimientos físicos, inestabilidad del pulso y de la presión arterial, estupor y fiebre.

Requiere un tratamiento de apoyo sintomático con administración de bromocriptina, 30 mg/día y dantroleno 400 mg/día.

Reacciones Cardiovasculares

Aparte de la hipotensión postural (que es cuando ocurre una caída de la presión arterial sanguínea), aparecen también alteraciones electrocardiográficas inespecíficas, sobre todo, en el tratamiento con la tioridazina.

Con frecuencia estos cambios no se manifiestan, y de presentarse, deberán evaluarse individualmente. En general, estas alteraciones son reversibles con potasio y no se sabe en qué grado son responsables de algunas muertes súbitas ocurridas en personas que tomaban fenotiazina.

En pacientes de edad avanzada o con demencia se ha notado un incremento de riesgo de accidente cerebrovascular.

Tras el tratamiento con olanzapina o risperidona (antipsicóticos atípicos) la incidencia es del 1,3% frente al 0,4% en la población no medicada, aunque estas diferencias no han sido confirmadas. No está claro si ocurre lo mismo con los antipsicóticos típicos.

Reacciones alérgicas

La clorpromazina puede desarrollar ictericia colestásica, una coloración amarilla de piel y mucosas por alteraciones en el hígado.

Esta ictericia es de carácter alérgico, ocurre con una frecuencia inferior al 0,5%, aparece dentro de las primeras 4 semanas de tratamiento y es de curso benigno.

En ocasiones puede haber agranulocitosis, utilizamos este término para referirnos a una disminución de los granulocitos en sangre, esto ocurre mucho más frecuentemente con la clozapina.

Se observan también reacciones alérgicas en la piel en forma de fotosensibilidad, que se debe al depósito de gránulos pigmentarios marrones, relacionados con la melanina, estos depósitos pueden aparecer también en diferentes zonas del ojo.

Además, en algunos casos puede ocurrir retinopatía pigmentaria que es propia de la tioridazina a dosis mayores de 0,8 -1 g/día.

Otra reacción adversa es manifestada por una coloración azul grisácea que puede aparecer en las zonas de la piel expuestas a la luz, sucede durante el tratamiento crónico con clorpromazina, trifluopromazina o levomepromazina (antipsicóticos típicos).

Efectos metabólicos y alteraciones endocrinas

Aparecen efectos metabólicos como aumento de peso, hiperlipemias (aumento de la cantidad de lípidos en sangre).

En algunos estudios estas alteraciones se han relacionado con hipertensión arterial, diabetes tipo 2, enfermedades coronarias, problemas respiratorios y por consiguiente, a una reducción en la expectativa de vida.

Los fármacos con más capacidad para inducir la obesidad son la clozapina, la olanzapina y la quetiapina por ese orden, seguidos de la risperidona y, en menor grado, el sertindol y el aripiprazol, mientras que la ziprasidona apenas posee este riesgo, nótese que todos son antipsicóticos atípicos.

Las anomalías metabólicas mejoran sólo con la suspensión del fármaco nocivo y un cambio a un medicamento que sea metabólicamente más benigno.

Cuando hablamos de alteraciones endocrinas, puede verse incrementada la liberación de prolactina (hormona que estimula la producción de leche en las glándulas mamarias), induciendo ginecomastia (engrandecimiento de las glándulas mamarias) y galactorrea (secreción espontánea de leche a través de los pezones fuera del periodo de lactancia). Esos fenómenos pueden ocurrir tanto en hombres como en mujeres.

Se han descrito otras alteraciones endocrinas menos pronunciadas como impotencia, reducción del deseo sexual, pérdida de eyaculación, amenorrea e irregularidades menstruales. Figura 2.

Claramente se puede analizar que el tema del tratamiento de la esquizofrenia es amplio, complicado y muy diverso.

El hecho que estos fármacos tengan tantas reacciones adversas complica el cumplimiento terapéutico por parte de los pacientes, por eso es tan importante crear conciencia en enfermos y familiares sobre una terapia psicosocial y un adecuado cumplimiento del tratamiento.

A la larga, esto traerá un mejoramiento de la calidad de vida del paciente que es a lo que debe tender todo nuestro esfuerzo.

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