Las complicaciones neurológicas del herpes zoster o culebrilla


El herpes zoster, aun cuando es una enfermedad de evolución generalmente benigna donde se afectan los nervios periféricos y la piel, en ocasiones puede originar graves complicaciones de tipo neurológicas.

complicaciones neurológicas del herpes zoster

Crédito de imagen: Wikimedia Commons

La varicela y el herpes zoster o culebrilla tienen el mismo agente causal, ambas son provocadas por el virus varicela zoster.

Una vez que el paciente se pone en contacto con el virus ocurre una primera infección, apareciendo la varicela, pero cuando el sistema inmunológico logra controlar la infección, los virus quedan en fase latente, es decir, quedan inactivos en el sistema nervioso.

Sin embargo, el virus permanece con la capacidad de reactivarse e infectar nuevamente, pudiendo aparecer secundariamente el herpes zoster o culebrilla con sus consecuentes complicaciones.

Comencemos por la más frecuente de todas:

Neuralgia postherpética

De los diferentes niveles de la columna vertebral, más específicamente de la médula espinal, salen raíces sensitivas que van a inervar determinadas zonas de la piel, donde cada una corresponderá a un mismo nervio, a estas zonas las llamamos dermatoma.

En los pacientes que padecen neuralgia postherpética aparecerá dolor, incluso luego de 4 a 6 semanas de la erupción, en el dermatoma afectado por la infección, el cual puede durar hasta más de tres meses.

Se ha descrito que el dolor suele aparecer ante estímulos que bajo condiciones normales no lo causarían (alodinia), como cambios ligeros de temperatura, incluso ante el contacto leve.

Este puede ser más frecuente en los ancianos, constituyendo la edad uno de sus principales factores de riesgo. También aumenta su frecuencia en el sexo femenino y en los casos donde se ha afectado el V par craneal (trigémino).

El tratamiento debe ser individualizado, valorando las enfermedades asociadas y el consumo de otros medicamentos.

Este puede ir desde analgésicos de uso tópico (lidocaína), hasta los de uso sistémicos (analgésicos no narcóticos, incluso opiáceos) o los neuroactivos (antidepresivos, anticonvulsivantes).

En algunos casos (excepto cuando se afecte el nervio trigémino), por lo difícil que resulta aliviar los síntomas, su médico puede indicar la administración de inyecciones de glucocorticoides en el espacio que rodea la médula espinal (espacio intratecal).

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complicaciones neurológicas del herpes zoster

Neuropatía motora somática craneal

En esta, el síndrome de Ramsay-Hunt, se produce la reactivación del virus a nivel del denominado  ganglio geniculado. Dado que su presentación clínica es muy variada, se ha establecido cuatro estadios para una mejor compresión:

  • Estadio I: el paciente podrá tener dolor referido al oído (otalgia) y erupción (vesículas) localizadas en el recorrido del nervio facial (zona afectada).
  • Estadio II: además de lo anterior, existirá del lado de la lesión una parálisis facial periférica.
  • Estadio III: a la triada anterior (dolor-erupción-parálisis facial) se le suma la sensación de zumbidos o ruidos en los oídos (acúfenos), disminución de la audición (hipoacusia neurosensorial) y vértigo.
  • Estadio IV: toma otros pares craneales.

Las lesiones en piel, que se manifiestan en forma de erupciones vesiculares, se localizan preferentemente en la región auricular, conocida como zona de Hunt.

Existen casos de difícil diagnóstico donde las lesiones en piel pueden estar ausentes o pasan desapercibidas, es el llamado zoster sine herpete.

En el herpes zoster oftálmico, generalmente se toman el nervio oculomotor (III par craneal), seguido del troclear (IV par craneal) y abductor (VI par craneal), pudiendo existir parálisis muscular, donde muchas son asintomática, detectándose solo en la mirada extrema. Su pronóstico generalmente es favorable y autolimitada.

Neuropatía motora somática periférica

Se produce cuando se afecta el asta anterior de la médula espinal. Los síntomas inician dos semanas después de la aparición de las vesículas en el segmento afectado.

Si se afecta el segmento cervical habrá parálisis de los músculos en los miembros superiores, pero si se afecta el segmento lumbosacro la parálisis será en los miembros inferiores, resultando difícil el diagnóstico clínico si se afectan los segmentos torácicos o abdominal.

Generalmente el paciente evoluciona favorablemente.


Neuropatía motora visceral

Aparece por afectación del sistema nervioso autónomo extrínseco, precediendo o acompañando al herpes zoster. Aquí se puede afectar el sistema digestivo o el urinario.

En el sistema digestivo puede ocurrir pseudoobstrucción intestinal del colon o síndrome de Ogilvie, una dilatación del colon sin que exista obstrucción orgánica.

También puede ocurrir un trastorno transitorio en la digestión y curso normal de los alimentos en el estómago (gastroparesia). En algunos casos resulta difícil el paso de los alimentos, secundario a la incapacidad para relajar la musculatura lisa del sistema digestivo.

Con relación a los síntomas urinarios, el paciente puede presentar retención urinaria (por lesión sacra) y en casos más raros puede haber cistitis hemorrágica.

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Neuralgia preherpética

Resulta otra complicación neurológica que precede a las lesiones en la piel, donde el paciente refiere dolor tipo radicular, muchas veces asociado a sensaciones de quemadura o pinchazo (parestesias).

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Mielitis transversa

Es una complicación neurológica del herpes zoster considerada rara. En la mielitis transversa existe una inflamación de la médula espinal. Suele aparecer generalmente entre 1 a 2 semanas luego de las lesiones en la piel, aunque puede ser incluso meses más tarde.

En esta el paciente presenta en los miembros inferiores dificultad motora y trastorno de la sensibilidad así como incontinencia. Bajo tratamiento la evolución es generalmente favorable.

Encefalitis

En estos pacientes se producirán afecciones vasculares, en las que se verán comprometidos los pequeños y medianos vasos arteriales cerebrales (vasculopatía unifocal o arteritis granulomatosa de gran vaso y vasculopatía multifocal de pequeño vaso), así como lesiones inflamatorias con pérdida de la mielina. Esto es lo que llamamos encefalitis por varicela zoster.

Enfermos con depresión inmunológica pueden presentar cuadros de ventriculitis (inflamación de los ventrículos cerebrales).

Algunos casos manifiestan ataques cerebrovasculares, que se pueden acompañar de cefalea y fiebre. Se han descrito pacientes con aneurismas y sangramientos.

Exámenes imagenológicos como Tomografía Axial Computarizada, Resonancia Magnética Nuclear, así como la Arteriografía ayudan a establecer el diagnóstico.

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Meningitis aséptica

Es poco frecuente, por lo que solo se sospecha si al cuadro clínico del herpes zoster se le añade síntomas de afección meníngea como fiebre, cefalea, rigidez de nuca, etc. Este se confirmará mediante el estudio del líquido cefalorraquídeo.

Síndrome de Guillain-Barré

Esta complicación suele ser muy rara, pero puede aparecer días o meses (dos) luego de la enfermedad.

El paciente presenta las mismas manifestaciones clínicas que en las causas idiopáticas o secundarias a otras enfermedades, existiendo debilidad simétrica de extremidades, ausencia de reflejos ante estímulos externos y alteraciones de la sensibilidad, pudiendo ascender estos síntomas al tronco y la cara.

Generalmente el enfermo mejora luego de unas semanas.

Zoster sine herpete

El paciente presenta dolor radicular, pero carece de las lesiones en la piel. Se diagnostica mediante exámenes de laboratorio (PCR del ADN del virus, estudio del líquido cefalorraquídeo).

Este puede aparecer asociado a cualquiera de las complicaciones neurológicas antes descritas, donde no se ven las lesiones exantemáticas en alguno de sus momentos.

Aun cuando la esclerosis múltiple no es una complicación neurológica propiamente dicha del herpes zoster, desde hace algunos años se habla de una posible relación entre estas dos enfermedades, pues se ha referido que la personas que han padecido herpes zoster tienen más riesgo de desarrollar esclerosis múltiple.

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Fuentes y referencias:

  1. Laguna P. Complicaciones del herpes zoster. Emergencias 2000; 12:S19-S28. https://www.google.com.cu/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0ahUKEwiU57S76frYAhVD0lMKHW_eC7cQFgglMAA&url=http%3A%2F%2Femergencias.portalsemes.org%2Fdescargar%2Fcomplicaciones-del-herpes-zoster%2Fforce_download%2Fenglish%2F&usg=AOvVaw1ZC_y_y-urDG1EZuLS59zD
  2. Murillo C, Vargas C. Manejo del Síndrome de Ramsay Hunt. Revista Medica de Costa Rica Y Centroamerica LXXII (614) 37 – 40, 2015. https://www.google.com.cu/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0ahUKEwjZoK_K-PrYAhWCnlMKHe3NChAQFggoMAA&url=http%3A%2F%2Fwww.medigraphic.com%2Fpdfs%2Frevmedcoscen%2Frmc-2015%2Frmc151g.pdf&usg=AOvVaw1zla4sZ1b2PJVl9V72xn_n
  3. Salamano R, Lewin S. Las encefalitis herpéticas. Encefalitis producidas por la familia herpes. Versión On-lineISSN 1688-423X, Arch Med Int vol.33 no.3 Montevideo dic. 2011 http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-423X2011000300001
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