Si existe declive cognitivo en la esclerosis múltiple, ¿se debe modificar el tratamiento? La polémica está servida

Los avances en la terapia farmacológica de la esclerosis múltiple hacen posible que hoy algunos profesionales se pregunten si, ante la presencia de síntomas de deterioro cognitivo, se debe cambiar a los pacientes a otro fármaco modificador de la enfermedad.

En la actualidad, cuando una persona tiene esclerosis múltiple recurrente remitente y, a pesar de estar bajo tratamiento farmacológico, sigue teniendo brotes, avanza la discapacidad o las técnicas de neuroimagen reflejan que la EM está activa, entonces se recomienda cambiar de fármaco.

¿La progresión del deterioro cognitivo también sería uno de esos indicadores de fracaso terapéutico? ¿Habría que intentar con otro fármaco?

Es una pregunta que en los últimos años ha ganado relevancia gracias a las diferentes opciones farmacológicas que hay en el mercado y al reconocimiento del impacto que tienen los déficits cognitivos en la vida de los pacientes.

Pero cambiar un tratamiento que logra controlar los otros indicadores de actividad de la EM no es una decisión que se pueda tomar a la ligera, así que la polémica está servida.

De esa polémica se hizo eco recientemente la revista Multiple Sclerosis Journal publicando tres artículos: en uno sus autores exponían los argumentos de los que sí están a favor de cambiar el tratamiento, un segundo artículo reflejaba las razones del no y un tercero es un comentario del escenario general.

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El deterioro cognitivo en la EM afecta a la mayoría de los pacientes

Por deterioro cognitivo se hace referencia a la afectación del funcionamiento de procesos como la memoria, la atención, la capacidad de planificación, de abstracción, de concentración, etc.

Cuando el funcionamiento cognitivo deteriora, el desempeño de la persona en su vida diaria se ve afectado (en diferente grado, dependiendo precisamente del grado de deterioro). En la EM se considera que hasta el 70% de los pacientes experimenta deterioro cognitivo.

Puede aparecer en cualquier fase de la enfermedad, incluso en la fase preclínica, e impactar negativamente cosas tan cotidianas como la capacidad de conducir un coche o tan importantes como nuestro desempeño laboral.

¿Es este deterioro cognitivo consecuencia directa de la enfermedad? ¿Es tan siquiera lógico aspirar a que los tratamientos actuales, que no han sido diseñados para este fin, persigan detener el declive cognitivo?

Veamos los argumentos.

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Modificar el tratamiento en función del declive cognitivo: sí

declive cognitivo en la esclerosis múltiple

Los argumentos a favor del sí hablan esencialmente de que los estudios de neuroimagen reflejan que existe una correlación entre la atrofia cerebral en la EM (pérdida de volumen del cerebro) y el declive cognitivo.

La atrofia cerebral es considerada en la actualidad un importante marcador de la patología de la enfermedad.

Además, varios estudios han mostrado que durante un brote, los pacientes experimentan un empeoramiento de algunas funciones cognitivas y cuando esta crisis pasa, el funcionamiento se recupera parcialmente, no completamente.

Las dos anteriores observaciones hablan a favor del deterioro cognitivo como parte del espectro de la actividad de la enfermedad.

Otra barrera al utilizar esta variable sería la falta de instrumentos estandarizados que permitan valorar el funcionamiento cognitivo en la población con EM. Si no lo puedes medir, no lo puede usar, ¿cierto?

Pues bien, según argumentan los que están a favor del sí, ya existen instrumentos específicos para esta población (como el BICAMS), aunque se reconoce que tienen sus limitaciones.

Por último, queda la gran pregunta, ¿los tratamientos actuales pueden detener ese declive cognitivo o, al menos, ralentizarlo?

La realidad es que es un tema al que se le está prestando más atención recientemente, así que las evidencias son pocas, pero los datos que arrojan ensayos clínicos con fármacos como ocrelizumab y siponimod sí sugieren que las terapias modificadoras de la enfermedad pueden influir sobre la evolución del funcionamiento cognitivo.

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¿Y qué dicen los defensores del no?

declive cognitivo en la esclerosis múltiple

Aunque reconocen la importancia del deterioro cognitivo como una característica central de la EM, argumentan que en estos momentos no existe realmente un consenso sobre los instrumentos que deben ser empleados en la evaluación del deterioro cognitivo.

Tampoco hay instrumentos para discriminar el deterioro debido a la enfermedad de las afectaciones provocadas por la ansiedad y la depresión.

Otro punto importante es que no se ha definido qué gravedad del declive intelectual demandaría un cambio de tratamiento y si es necesario que los déficits lleguen a afectar el desempeño en las actividades de la vida diaria para intervenir.

¿Y quién tiene la razón?

Pues como generalmente sucede en estos casos, ambos.

En el tercer artículo publicado, la profesora de la Universidad de Florencia Maria Pia Amato, concluye que «la monitorización cognitiva promete ser una herramienta útil para la vigilancia de la enfermedad y la elección terapéutica. Sin embargo, todavía queda trabajo por hacer en el área».

No obstante, la propia Pia Amato reconoce que en la práctica clínica los médicos pueden encontrarse con casos en los que las dificultades cognitivas son evidentes.

En situaciones así no sería una mala elección tomar en consideración el estado intelectual de la persona a la hora de decidir la mejor estrategia terapéutica.

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Fuentes y referencias

Bianca Weinstock-Guttman, Svetlana Eckert, and Ralph HB Benedict (2018):  A decline in cognitive function should lead to a change in disease-modifying therapy – Yes. Multiple Sclerosis Journal. En http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1352458518783364#articleCitationDownloadContainer

Emilio Portaccio (2018): A decline in cognitive function should lead to a change in disease-modifying therapy – No. Multiple Sclerosis Journal . En http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1352458518783357#articleCitationDownloadContainer

Maria Pia Amato (2018): A decline in cognitive function should lead to a change in disease-modifying therapy – Commentary. Multiple Sclerosis Journal . En http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1352458518787721#articleCitationDownloadContainer

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