Síndrome neuroléptico maligno, una urgencia médica potencialmente fatal

Síndrome neuroléptico maligno, una urgencia médica potencialmente fatal

El síndrome neuroléptico maligno es una patología infrecuente, pero muy grave, con elevada mortalidad en los casos no tratados de manera precoz. La terapia con neurolépticos sigue siendo la causa más frecuente.

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¿Qué es el síndrome neuroléptico maligno?

Se trata de una patología observada en pacientes tratados con neurolépticos (antipsicóticos), fármacos muy conocidos por su empleo en el tratamiento de trastornos psicóticos como la esquizofrenia.

El uso de antipsicóticos puede provocar alteraciones a nivel del sistema nervioso central, que se traducen en un conjunto de manifestaciones a nivel orgánico que pueden aparecer de forma brusca o progresiva. A este conjunto de alteraciones se le conoce como síndrome neuroléptico maligno.

El primer reporte de este síndrome fue descrito en asociación con el uso de haloperidol, en 1960, por el médico francés Jean Delay. En 1980, Caroff publicó la primera revisión de este trastorno, y a partir de esta década, diversos autores empezaron a publicar series de casos.

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¿Qué fármacos pueden causarlo?

Hay que tener en cuenta que no solo los antipsicóticos pueden causarlo sino también fármacos antidopaminérgicos como los administrados en el tratamiento del vómito, los llamados antieméticos (metoclopramida).

La retirada brusca de agentes dopaminérgicos usados como antiparkinsonianos (levodopa, bromocriptina) también puede ser causa del síndrome neuroléptico maligno, así como otros compuestos que afectan la transmisión de dopamina en el sistema nervioso central.

En la imagen siguiente mostramos algunos ejemplos de fármacos a los que se ha asociado el síndrome.

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Ejemplos de fármacos a los que se ha asociado el síndrome neuroléptico maligno | Alexis M. Valdera

¿Cuál es la frecuencia de presentación de este síndrome?

La incidencia de esta patología se estima entre un 0,2% y un 3,23% de pacientes que reciben neurolépticos. Se ha reportado en pacientes de todas las edades, aun cuando es dos veces más frecuente entre los 20 y los 50 años de edad y levemente mayor en los hombres.

La aparición de los síntomas se produce en el 66% de los casos durante la primera semana del tratamiento neuroléptico. Anualmente en Estados Unidos se diagnostican 2000 casos, con un costo de 70 millones de dólares y una mortalidad del 10%.

La relación hombre/ mujer es de 3. 2 y el promedio de edad de presentación del síndrome es a los 40 años.

¿Existen factores de riesgo asociados con la presentación de esta patología?

Si, los primeros que hay que señalar son los factores asociados con el uso de neurolépticos, por ejemplo:

  • Dosis elevadas
  • Rápido incremento de la dosis en menos de cinco días
  • Uso simultáneo de dos o más neurolépticos

También existen factores metabólicos que han sido implicados como factores independientes,  entre ellos:

  • Alteraciones electrolíticas
  • Traumas
  • Infección
  • Desnutrición
  • Alcoholismo
  • Fases premenstruales
  • Hiperactividad simpático-adrenal (como el hipertiroidismo)

Existen factores relacionados con alteraciones orgánicas cerebrales dentro de los cuales se incluyen una variedad de anormalidades estructurales y funcionales que aumentan la sensibilidad a la aparición del síndrome, entre ellas:

  • Encefalitis
  • VIH
  • Trastornos orgánicos cerebrales
  • Tumores, se ha visto que incrementan la susceptibilidad a la aparición del síndrome.

Por último, hay factores genéticos que han sido expuestos recientemente, algunas investigaciones han mostrado una secuencia de genes candidatos que se asocian con la neurotransmisión de la dopamina.

Específicamente, han encontrado polimorfismos en el gen Taql A del subtipo del receptor 2 (DRD2), en algunos casos. Otras investigaciones plantean la hipótesis de que el síndrome puede ser causado por cambios en los genes responsables de las proteínas reguladoras del calcio en neuronas simpáticas.

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¿Cómo se produce el síndrome neuroléptico maligno?

El síndrome neuroléptico maligno aparece como resultado de una compleja interacción entre fármacos que actúan sobre las vías dopaminégicas y un sujeto susceptible.

La patogenia del síndrome neuroléptico maligno no está totalmente esclarecida, pero se han descrito dos teorías que pueden estar imbricadas.

La primera está en relación con el aumento de la termogénesis, que es la capacidad de generar calor en el organismo, provocada por la depleción/bloqueo de dopamina en las vías dopaminérgicas. Los neurolépticos producen un bloqueo dopaminérgico, desinhibiendo la liberación de serotonina, que tiene como resultado un aumento de la termogénesis.

Las propiedades anticolinérgicas de los neurolépticos favorecen al aumento de temperatura al inhibir la sudoración e impidiendo disipar el calor corporal, aunque en la génesis del síndrome probablemente intervengan más factores que aún están por aclarar.

La segunda teoría relaciona las similitudes entre esta patología y la hipertermia maligna. Se estima que los neurolépticos y otros fármacos pueden producir en el músculo esquelético un estado tóxico/hipermetabólico asociado a un incremento de la liberación de calcio desde el retículo sarcoplasmático, produciendo hipertermia, rigidez y aumento de la Creatín Fosfoquinasa (CPK).

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas que pueden presentarse?

Típicamente este síndrome ocurre entre las 24 y las 72 horas de exposición al neuroléptico. En casos de uso de antipsicóticos de depósito puede aparecer hasta un mes después por su mayor tiempo de eliminación.

Ante un cuadro de rigidez e hipertermia en un paciente con inicio reciente de tratamiento neuroléptico hay que sospechar este síndrome.

El cuadro clínico se inicia con un estadio prodrómico de ansiedad difícil de identificar que precede a las alteraciones de conciencia (estupor y negativismo) y a la aparición de los síntomas extrapiramidales.

Existen cuatro características clínicas que caracterizan al síndrome neuroléptico maligno las cuales puedes ver en la imagen siguiente.

síntomas del síndrome neuroléptico maligno
Características clínicas del síndrome neuroléptico maligno | Alexis M. Valdera

Síntomas motores

El signo cardinal es la rigidez, descrita como “rigidez en tubo de plomo”, por el incremento en el tono muscular.

La disfunción neurológica incluye reflejos anormales, bradicinesia (enlentecimiento del movimiento), corea, distonías (trastornos del movimiento en la que contracciones musculares sostenidas causan torceduras y movimientos repetitivos involuntarios que se traducen en posturas anormales) además se pueden presentar crisis oculógiras, nistagmo, disfagia, disartria, afonía y convulsiones.

Existen estudios que reportan la rigidez en el 96% de los pacientes.

Alteración del estado de conciencia

Existen cambios en el estado mental que van desde la confusión y delírium a estupor y coma. Algunos casos reportan agitación catatónica.

Hipertermia

De forma habitual se presenta una fiebre mayor de 38,5 grados centígrados y algunas veces esta excede los 41 grados. La mayoría de los autores consideran la hipertermia como signo imprescindible para el diagnóstico del síndrome.

Inestabilidad autonómica

La disfunción autonómica está dada por variabilidad en la tensión arterial donde puede existir hipertensión o hipotensión postural, taquicardia, taquipnea, sialorrea, diaforesis, palidez e incontinencia urinaria.

La taquicardia y taquipnea reflejan un estado hiperadrenérgico, y este incremento metabólico lleva a mayores demandas en el sistema cardiovascular. De todas estas alteraciones la hipertensión arterial es la que más se presenta.

¿Qué alteraciones en las pruebas de laboratorio podrían aparecer?

Los dos hallazgos más consistentes son leucocitosis en un rango entre 10.000 y 40.000 mm3 (con desviación a la izquierda o sin ésta) y concentraciones elevadas de creatina- cinasa (CPK) esquelética.

El aumento de la creatina-cinasa se ha visto que se correlaciona directamente con la gravedad de la enfermedad y con un peor pronóstico. La función renal también puede afectarse, como consecuencia de la rabdomiólisis y la subsecuente mioglobinuria por lesión tubular renal.

Existen anormalidades en los electrolitos que pueden incluir hipocalciemia y si se realiza una gasometría puede encontrarse una acidosis metabólica. Una tomografía axial computarizada, una resonancia nuclear magnética cerebral o una punción lumbar pueden ser normales.

Como el sistema nervioso simpático suprime la liberación de insulina por adrenoreceptores alfa y aumenta la secreción de glucagón pues la medición de la glucemia puede estar alterada.

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¿Cuáles pueden ser las complicaciones de este síndrome?

La mortalidad se ha estimado entre el 20 y 30%. Las principales complicaciones de esta patología se muestran a continuación, usando el acrónimo neuroléptico.

Neumonía aspirativa

Embolismo pulmonar

Urosepsis

Respiración difícil

Oxigenación disminuida

Lisis muscular

Edema pulmonar

Paro cardiorespiratorio

Trastornos electrolíticos

Infarto miocardio

Convulsiones

Otras (fallo hepatorrenal, trombosis venosas, CID, arritmias, íleo paralítico)

¿Cuál es el tratamiento del síndrome neuroléptico maligno?

Es de gran importancia el temprano reconocimiento, la pronta suspensión del factor desencadenante y un adecuado manejo clínico. El tratamiento debe ser individualizado a cada paciente, dependiendo del cuadro clínico, su gravedad y la duración de los síntomas.

Eliminar el agente causal del síndrome es un importante paso y tiene un gran impacto en la mortalidad del paciente, pero cuando el síndrome neuroléptico maligno ocurre por la suspensión abrupta de agentes dopaminérgicos, estos deben ser reiniciados de forma urgente.

Al ser una emergencia médica que genera una inestabilidad de los signos vitales y falla autonómica, el manejo deber ser usualmente en la unidad de cuidado intensivo.

El manejo terapéutico aunque debe ser integral podemos dividirlo para una mejor comprensión en tres aspectos:

  • Medidas de soporte
  • Tratamiento farmacológico
  • Terapia electroconvulsiva
tratamiento del síndrome neuroléptico maligno
Tratamiento del síndrome neuroléptico maligno | Alexis M. Valdera

Consideraciones finales

El síndrome neuroléptico maligno es una patología infrecuente, pero muy grave, con una elevada mortalidad en los casos no tratados de manera precoz.

La terapia con neurolépticos sigue siendo la causa más frecuente es por ello que destacamos la importancia de una alta sospecha de esta enfermedad para realizar un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado para lograr reducir la mortalidad.

Lo primordial en el tratamiento es suspender inmediatamente el agente causal e iniciar las medidas generales del tratamiento. Y si usted, amigo lector, toma neurolépticos, utilice la dosis indicada por su médico y no haga cambios sin consultarlo pues podría estar en peligro su vida.

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