La discinesia en el párkinson afecta a un porcentaje elevado de enfermos, aunque no todos la padecen. Está asociada al uso crónico de levodopa y tiene manifestaciones que pueden ser leves, pero en algunos casos llegar a extremas.
El párkinson es una enfermedad de origen neurológico, en la cual existe una afectación a nivel del sistema motor extrapiramidal, encargado de la coordinación de la actividad motora, es decir, de los movimientos.
En los pacientes que la padecen se produce en la zona del cerebro conocida como sustancia negra (pars compacta) la muerte selectiva de las neuronas dopaminérgicas, que son neuronas presinápticas, encargadas de la liberación de una sustancia llamada dopamina, por lo que se genera su disminución.
De este modo al disminuir la dopamina, la cual actúa como un neurotransmisor relacionado con el control de los movimientos musculares, se inician los síntomas del parkinson.
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¿Cómo suplimos entonces la función de la dopamina que está en déficit?
Pues para esto se administra un medicamento llamado levodopa, el cual en la mayoría de los casos es la mejor opción.
A diferencia de la dopamina, la levodopa sí es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica (capa protectora que evita el paso de sustancias tóxicas al cerebro), algo que ya explicamos en un artículo anterior.
Este precursor natural de la dopamina, al llegar al sistema nervioso central, es capaz de transformarse por medio de la acción enzimática y suplir el déficit inicial en los enfermos de párkinson.
La levodopa, una vez administrada y metabolizada en dopamina, tiene una vida media corta; pero en los pacientes con estadios tempranos de la enfermedad su efecto clínico es más prolongado, gracias a que es almacenada en la neurona presináptica y liberada de forma lenta, lográndose controlar los síntomas con tan solo tomarla pocas veces al día.
Al ser el párkinson una afección de tipo crónica, a medida que avanza la enfermedad ocurre una pérdida mayor y progresiva de neuronas, por lo que el beneficio de la medicación se va perdiendo, y el control de los síntomas motores van desapareciendo.
Por lo tanto, los pacientes tratados con levodopa por tiempo prolongado necesitarán modificaciones en su administración, con el objetivo de lograr controlar la molesta sintomatología motora generada por este mal.
Es así que aparece la denominada discinesia inducida por levodopa, pues el paciente necesita de dosis más frecuentes y elevadas de la medicación, si no, reaparecen los síntomas antes de que este reciba la siguiente dosis, es decir, existe un acortamiento del tiempo de duración del medicamento, ocurriendo el llamado “deterioro de fin de dosis”.
Una vez llegado a este punto es importante decir que las discinesias son trastornos del movimiento (anormales e involuntarios) que afectan enormemente la calidad de vida de los que las padecen.
No todos los enfermos de párkinson terminan desarrollando discinesia. Tienen más riesgo las personas que llevan más años bajo tratamiento, aquellos en que la enfermedad se desarrolló en la juventud y los que toman las dosis más elevadas de levodopa.
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Ahora bien, ¿qué sucede cuando suministramos de forma más frecuente el medicamento?
Pues los síntomas tienden a desaparecer, pero con el avance de la enfermedad la respuesta a la levodopa se vuelve variable, pudiendo presentar el paciente la pérdida súbita y de forma impredecible del efecto del medicamento, pasando de estados de movilidad a los de total inmovilidad, aparece entonces el estado de “encendido/apagado” (ON/OFF).
Los niveles del medicamento en sangre (plasma), presentan variaciones que pueden ser extremas, o sea, fuera de rango terapéutico, y cuando estas son elevadas aparecen las discinesias.
A partir de este punto, con el progreso de la enfermedad, las discinesias serán cada vez más complejas, pudiendo ocurrir también cuando los niveles de levodopa son bajos, incluso el paciente podrá llegar a referir que no presenta ninguna respuesta al medicamento, ocurriendo el llamado estado “OFF”.
Actualmente se plantea que la administración de levodopa exógena (tal como se hace en el párkinson), dada su corta vida media, genera la liberación de forma discontinua de dopamina.
Esta estimulación intermitente de la neurona postsináptica (forma pulsátil), que es la que recibe la dopamina, provoca cambios en sus receptores y alteraciones en el análisis de la información enviada, pudiéndose generar también de esta forma la discinesia.
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Factores que aumentan el riesgo de discinesia
No todos los enfermos de párkinson terminan desarrollando discinesia. El riesgo se eleva en casos de:
- Inicio de la enfermedad de Parkinson a temprana edad.
- Evolución prolongada de la enfermedad.
- Consumo de dosis elevadas de levodopa.
¿Cuáles son las formas más communes en que se manifiestan las discinesias por levodopa en estos enfermos?
La discinesia puede adoptar la forma de:
Corea: movimientos hipercinéticos, involuntarios, irregulares, rápidos, no rítmicos, abruptos y sin propósito que pueden ir de una región del cuerpo a otra.
Distonía: contracciones musculares anormales mantenidas, que pueden aparecer de forma única o combinadas con la corea.
La corea puede afectar la boca, el cuello o el tronco del paciente, ya sea de forma bilateral o en el lado por donde comenzaron los síntomas del párkinson.
Generalmente toma primero los miembros inferiores (piernas) antes que los superiores (brazos). Puede perturbar el habla y los músculos respiratorios.
Estos se pueden generar de forma ocasional, estando ausentes durante el estado de reposo y desencadenarse ante el movimiento activo (caminar, hablar) o aparecer como intensas sacudidas o movimiento agitado del brazo.
La distonía generalmente toma el cuello, el tronco y las extremidades (al caminar puede haber torsión de la pierna o tirón del brazo detrás de la espalda). Estas son más invalidantes y las de tipo OFF pueden ser dolorosas.
En dependencia de la dosis de levodopa alcanzada, las discinesias pueden ser:
Discinesias en dosis pico (más comunes): aparecen cuando se ha alcanzado los niveles máximos de levodopa en sangre (plasma).
Las manifestaciones pueden aparecer en la cabeza, tronco, extremidades y ocasionalmente en músculos asociados a la respiración. Predominan la forma de corea, pero puede asociarse distonía en etapas posteriores.
Al disminuir la dosis de levodopa puede mejorar el cuadro, pero se genera un deterioro de los síntomas propios del párkinson.
Discinesias difásicas: también llamada discinesia-mejora-discinesia (discinesias de comienzo y final de dosis), aparecen secundario al aumento o disminución de la levodopa en sangre, pero sin alcanzar sus niveles máximos. Predomina el cuadro en forma de distonía, pero puede haber corea o ambas.
Ocurren movimientos involuntarios rítmicos, repetitivos y sin propósito, que afectan principalmente las extremidades (más manifiestos al caminar). En algunos casos puede haber posturas distónicas.
Distonías de período «apagado» (OFF): generalmente en la mañana, antes de tomar la primera dosis, es decir, cuando los niveles de levodopa en sangre son bajos; aunque pueden aparecer en cualquier momento del día.
Aparecen distonías puras, existiendo posturas fijas y dolorosas que pueden afectar una o varias regiones (espasmos dolorosos generalmente en el pie más afectado).
Aquí el paciente mejora al tomar la levodopa.
Los estados de discinesia se pueden ver aumentados cuando estos pacientes están expuestos a situaciones que le generan estrés y/o agitación, pero mejoran ante la relajación.
Tratamiento de la discinesia en la enfermedad de Parkinson
El tratamiento de la discinesia es muy personalizado y pasa por la modificación de la medicación, por ejemplo, fraccionando, modificando la dosis, cambiando el medicamento por otro con diferente forma de liberación, añadiendo otros fármacos dopaminérgicos y no dopaminérgicos.
La estimulación cerebral profunda y el ultrasonido focal de alta intensidad (HIFU) son también opciones para algunos pacientes, aunque su elevado coste y baja disponibilidad limitan mucho su impacto.
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La discinesia, mucho más que un problema motor
Las formas leves de discinesia pueden no afectar la calidad de vida del enfermo, pero a medida que estas progresan pueden desencadenar limitaciones marcadas.
Muchos de estos enfermos optan por el aislamiento social, lo que les genera estados de depresión, ira y/o frustración.
Estos pacientes no solo necesitan un tratamiento, sino además ACEPTACIÓN, APOYO y COMPRESIÓN.
Fuentes y referencias
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