Aun cuando se piensa que los ictus o enfermedad cerebrovascular son afecciones neurológicas que aparecen predominantemente en los ancianos y de forma aislada en las personas de mediana edad, estos también ocurren a temprana edad.
El ictus o enfermedad cerebrovascular es una afección neurológica súbita, donde se ve comprometido el aporte de sangre a la región cerebral.
Dependiendo de su causa estos pueden ser principalmente:
- Ictus isquémico o infarto cerebral, cuando un trombo o émbolo produce una obstrucción a nivel de una arteria (ictus arterial isquémico) o de una vena (trombosis de senos venosos) no permitiendo la llegada de sangre a la región del cerebro encargada de irrigar.
- Ictus hemorrágico o hemorragia cerebral, cuando en este caso el vaso se rompe y de igual forma se afecta la irrigación cerebral.
Aunque es una enfermedad que se observa con mayor frecuencia en las personas mayores de 65 años, generando secuelas invalidantes y en ocasiones la muerte, los ictus también se pueden desarrollar en etapas tempranas de la vida.
Tanto es así que, ¿sabías que el ictus puede ocurrir incluso cuando el niño aún no ha nacido?
Pues es así, a partir de las 20 semanas de gestación y hasta los 28 días después de nacido, si se produce esta afección hablamos del ictus perinatal o neonatal.
Numerosos estudios reflejan que los ictus en pediatría son más frecuentes durante el periodo perinatal o neonatal, siendo las causas isquémicas las que predominan.
Se ha observado que el ictus hemorrágico es más frecuente en los recién nacidos pretérminos (nacen entre las 34 y 37 semanas de gestación).
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¿Qué factores incrementan el riesgo de ictus perinatal?
En el ictus isquémico o infarto cerebral podemos hablar de factores maternos y factores fetales y neonatales:
Algunos de los factores de origen materno:
- Infertilidad previa y sus tratamientos.
- El parto y sus complicaciones.
- Trastornos de la coagulación y estados protrombóticos propios del embarazo.
- Trastornos autoinmunes.
- Diabetes mellitus.
- Hipertensión en el embarazo (preeclampsia).
- Infección del líquido amniótico y las membranas que lo contienen (corioamnionitis).
- Consumo de drogas (cocaína).
Ahora bien, entre los factores fetales y neonatales se encuentran:
- Asfixia perinatal
- Cardiopatías congénitas
- Hipoglucemias en prematuros
- Policitemia (aumento anormal del número de glóbulos rojos o disminución del plasma sanguíneo)
- Fiebre
- Deshidratación
- Trombofilias hereditarias
- Procesos infecciosos (meningitis)
En el caso de los ictus hemorrágicos, estos pueden ser secundarios a:
- Alteraciones vasculares: malformaciones arteriovenosas, los angiomas venosos, telangiectasias capilares, aneurismas intracraneales.
- Trastornos de la hemostasia y función de las plaquetas: déficit de algunos factores de la coagulación (VIII, XIII), déficit de proteína C y S, disminución en el número y/o funcionabilidad de las plaquetas, déficit de vitamina K.
- Aumento de la fragilidad vascular: antecedentes de anemia de células falciformes (estos pacientes tienen un aumento de la fragilidad vascular), tumores cerebrales (principlamente los de mayor malignidad).
En los neonatos los síntomas y signos iniciales de la enfermedad pueden ser poco específicos, pudiendo pasar desapercibidos; cuanto más joven es el paciente, más difícil resulta el diagnóstico, por lo que este en ocasiones se realiza de forma tardía.
Síntomas de ictus en recién nacidos
En los neonatos los síntomas principales de ictus isquémico pueden ser las convulsiones, irritabilidad, dificultad para la alimentación, disminución de tono muscular, por lo que puede haber estado de flacidez (hipotonía), movimientos asimétricos, letargo, sueño excesivo.
Las convulsiones pueden ser focales motoras o generalizadas. También pueden ocurrir periodos de apnea (ausencia de respiración que dura 20 segundos o más) que llaman la atención de los familiares y personal capacitado.
En el caso del ictus hemorrágico el cuadro clínico puede ser discreto (salvo si toma grandes vías motoras o el tronco cerebral), pudiendo aparecer en estos pacientes irritabilidad, convulsiones, disminución de la capacidad motora, hipertensión endocraneana si se afecta la fosa cerebral posterior, incluso pueden llegar al coma.
Si la hemorragia es grande, el neonato puede presentar síntomas de shock hipovolémico.
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Los síntoma y signos del ictus en bebés dependen de la zona del cerebro que ha sido afecta por el proceso isquémico.
Por ejemplo, la arteria cerebral media es la que con más frecuencia se afecta en el ictus isquémico, por lo que podremos ver que en la mayoría de los pacientes se observa afectación de la cara y los brazos, por encima de la afección en las piernas.
De igual forma, se ha descrito que el hemisferio cerebral que más frecuentemente se afecta es el izquierdo, por lo que la toma motora (hemiplejia congénita) será mayor en los miembros del lado derecho.
Este cambio con relación a la zona afectada y el área en que se manifiesta está dado porque los axones motores de la corteza cerebral que van hasta la médula espinal (asta anterior) se decusan (se cruzan) a nivel del bulbo raquídeo, por lo que los movimientos de un lado de nuestro cuerpo son controlados por el hemisferio cerebral opuesto.
Si se afectan los lóbulos parietal y occipital existirá trastorno sensorial, pero si se lesiona el diencéfalo habrá trastornos para regular la temperatura y el ciclo de sueño-vigilia.
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Diagnóstico y tratamiento del ictus neonatal
Hay que realizar una historia clínica minuciosa a través del interrogatorio que recoja tanto los antecedentes maternos, como los antecedentes prenatales y natales, evaluando la existencia de posibles factores de riesgo.
También hay que realizar un examen físico exhaustivo, prestando especial interés en la esfera neurológica y apoyándose en los exámenes de laboratorio y los estudios imagenológicos.
Algunos de los exámenes de laboratorio pueden ser:
- Hemograma con diferencial.
- Velocidad de sedimentación globular.
- Estudio de la coagulación (tiempos de protrombina y tromboplastina parcial activada, factores de la coagulación, nivel de antitrombina III)
- Proteína C reactiva
- Proteína S
- Pruebas de función hepática y renal
- Estudio del líquido cefalorraquídeo (citología, bacteriología)
- Tóxicos en orina
A la madre se le puede realizar anticoagulante lúpico, anticuerpos antinucleares, entre otros.
Los estudios de imagen que se puede realizar:
- Tomografía Axial Computarizada de cráneo
- Resonancia Magnética Nuclear convencional y la de difusión pesada (son la más concluyentes)
- Eco-doppler y venografía con resonancia magnética nuclear (si sospecha de trombosis senovenosa)
Otros estudios complementarios que pueden realizarse:
- Electroencefalograma (ayuda en el diagnóstico y pronóstico).
- Ecocardiograma
El tratamiento se basará principalmente en la observación y la monitorización de los pacientes, así como el control de las convulsiones si apareciesen y de las causas subyacentes que pudiesen haber desencadenado la crisis.
El empleo de anticoagulantes o antiagregantes se realizará según la valoración médica.
Cuando el ictus tiene origen hemorrágico el tratamiento inicial ante un cuadro agudo debe ir encaminado a garantizar la vida, por lo que se debe garantizar la vía aérea, aportar oxígeno, controlar la temperatura y la tensión arterial y atender las convulsiones si existieran.
Tomar medidas para evitar un nuevo sangrado, evaluando el número y calidad de las plaquetas, así como la existencia de los factores necesarios para la coagulación. En algunos casos se realizará tratamiento quirúrgico.
Los procesos isquémicos generan en los pacientes grandes consecuencias
Estos pueden ocasionar tanto la muerte de los pacientes como riesgo de recurrencias, trastornos del estado mental y disminución en su desarrollo sensorial y motor, trastornos convulsivos (epilepsia), así como ser la principal causa de parálisis cerebral infantil.
Existen factores que hablan sobre mal pronóstico en estos pacientes:
- Grandes infartos (extensos y bilaterales)
- Lesión en la zona del lenguaje (área de Broca, área de Wernicke), en la cápsula interna o ganglios basales.
- Alteración del electroencefalograma en la primera semana después del infarto.
- Diagnóstico tardío (luego del periodo neonatal).
Ahora bien, es importante señalar que tanto en los ictus isquémicos como hemorrágicos la evaluación periódica de los pacientes luego de haber controlado el cuadro agudo, es de vital importancia, dado el riesgo de recurrencias existente para cada caso.
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Fuentes y referencias
- JeongG, Chan B, Chae Pediatric Stroke. J Korean Neurosurg Soc. 2015 Jun; 57(6): 396–400. Published online 2015 Jun 30. doi: 10.3340/jkns.2015.57.6.396 PMCID: PMC4502234. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4502234/
- PORTAL DE CONTENIDOS EN NEUROLOGIA PEDIÁTRICA Ictus neonatal. http://www.neuropedwikia.es/book/ictus-neonatal
- PORTAL DE CONTENIDOS EN NEUROLOGIA PEDIÁTRICA NEUROWIKIPEDIA Infarto cerebral en periodo neonatal. http://neuropedwikia.es/content/infarto-cerebral-en-periodo-neonatal
- PORTAL DE CONTENIDOS EN NEUROLOGIA PEDIÁTRICAIctus hemorrágicos en la infancia. http://www.neuropedwikia.es/book/ictus-hemorragicos-en-la-infancia
